近日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，明确提出“到2025年各省(自治区、直辖市)国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上”。而在不久前，国家组织人工关节集中带量采购正式在天津开标。根据拟中选结果，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。
人工关节是第二个进行国家集采的高值医用耗材产品。不止医用耗材，制度化和常态化的药品集采正推动医药市场全面洗牌。随着监管层一个又一个“重拳”政策出台，医药代表这个职业迎来了“转型或消失”的特殊时刻，“中间商赚差价”的时代正走向终结。
1 随着药品行业竞争日益激烈，医药代表一度偏离轨道，加剧医疗乱象
曾经风光无限的“医药代表”，正面临行业巨变。公开信息显示，知名药企恒瑞接连合并或剥离了几家销售公司，晖致、绿谷也传出了裁掉销售团队来实现成本压缩和转型升级的消息。
“对医药代表来说，转型还是失业，是许多人现在面临的问题。”一名医药代表告诉记者，随着集采、医保谈判的启动和执行，行业风向和竞争格局正被加速改变。
医药代表，是指代表药品上市许可持有人在中华人民共和国境内从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员。上世纪八十年代，跨国药企进入中国市场，外企的医药代表随之活跃起来。
受访人告诉记者，医药代表主要负责向医院传递产品的核心信息，并收集医生对自己所负责品种的信息反馈。除此之外，医药代表还会跟医生沟通相关疾病领域的最新进展和研究，赞助组织各种专业领域的学术会议。
据业内人士介绍，这些跨国药企当年招聘医药代表的条件非常苛刻，要么是有临床经验的医生，要么是药学专业的从业人员，必须能无障碍阅读医学文献并和一线医生进行专业沟通，其中不少是取得主治医师资格的医生。“不可否认的是，出于竞争考虑，他们也希望医生更多地使用自己公司生产的药物。”
然而，随着药厂数量增加，药品竞争日益激烈，一些医药代表扭曲了职业本质，与不良医疗从业者“沆瀣一气”，结成“利益共同体”，助推药价越来越高，引发各界强烈关注，社会对医药代表的负面评价逐渐产生。
2 医药代表送红包回扣等“潜规则”泛滥，“带金销售”助推药价虚高
今年8月，中国检察网发布了一份河南省镇平县人民检察院的起诉书。起诉书显示，医药代表张某某为提高其销售药品的销售量，在2012年至2019年期间，给予河南省社旗县人民医院、社旗县中医院、社旗县妇幼保健院共215名医生大量现金回扣。张某某因涉嫌对非国家工作人员行贿罪、非法经营罪被起诉。
医药代表因行贿被追究法律责任，在行业中并不鲜见。随着各地整治医药购销领域腐败的持续深入，“带金销售”等“潜规则”浮出水面。
“带金销售”，是指医药企业通过给予处方医生、有进药决策权和影响力的人士回扣，以此谋取交易机会或竞争优势的不当行为。医药企业“带金销售”，是造成医药代表成为腐败助推者的根源之一。
一方愿送，一方愿收。根据公开可查的法院判决文书统计，2016年至2019年间，全国百强制药企业中有超过半数被查实存在直接或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起。药企支付给招标机构、医院负责人、医药代表、医生等的商业贿赂，都要被计算在“成本”之中，最终体现在药品售价上。
在业内人士看来，“带金销售”屡禁不止，一方面是因为其带来的业绩显著，医药代表受到利益驱动，采取不正当手段为药品谋求医院“入场券”。另一方面，从医院角度来看，也有“以药养医”，通过各种药品回扣增收的需求。一些抵挡不住诱惑的医务人员为获取丰厚的回扣，很可能多开药、开贵药、开指定药。
隐藏在医药领域的利益网、关系网，不只是“代表送红包，医生吃回扣”。江苏省无锡市第二人民医院原党委副书记、院长易利华的腐败案件，揭开了一条更加完整的利益链——医院信息系统的医生将统方数据出售给医药代表，用以准确地对医生进行公关，实施贿赂。无锡市人民医院信息处工作人员王伟，多年来也直接向多名医药代表出售统方，获利达160多万元。
“有些医院(信息科)是整个科室一起做，大家心里都知道，心里都有数，认为法不责众。”王伟说。
中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震认为，“要让医药代表乃至整个医疗系统回归价值本位，需要完善综合全方位的严格监管体系，只有提高违法违规的成本，才能起到真正的震慑作用。”
3 集中带量采购打破恶性循环，“中间商赚差价”的时代正走向终结
医药代表处境转向，是医药行业风向和竞争格局改变的一个缩影，背后则是国家医药招采改革“组合拳”产生的实效。
急性胃溃疡治疗药物埃索美拉唑注射液价格从65元每支下降到4元每支，新一代糖尿病用药沙格列汀降价62%，月费用从225元降到了90元以下……今年10月起，第五批国家药品集采中选结果正式执行，第六批国家集采预计年底启动。
带量采购、以量换价、价低质优者得——2018年至今，国家组织药品集采已实施五批，共覆盖218种药品，中选药品平均降价54%，集采药品价格从国际最低价的2至3倍下降到与之相当的水平，节约药品费用已达1500亿元；心脏支架、人工关节、眼科人工晶体等常用高值医用耗材也正被分批纳入集采，其中，国家首批组织“冠脉支架”集采后，中标产品平均降价90%以上。
降下来的是流通环节、层层代理的虚高空间。国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室负责人曾提到，从绝对价格水平看，相当一部分药品价格长期存在虚高水分，一些仿制药价格水平高于国际价格2倍以上，流通环节费用占价格中的主要部分。水分渗透于流通环节的“灰色地带”，最终由患者和医保资金买单。
随着更多药品、耗材被纳入集采范围，医疗回扣等违法违规行为的生存空间被大大压缩。“以前采购没有带量，虽然中标，但进入医院还有门槛，导致采购、服务行为发生异化。”北京大学医学部主任助理吴明分析，国家组织集中带量采购明确了巨大的全国用量，以公平公开的市场规则开展竞价采购，降下的价格空间是中间环节的水分，有利于倒逼行业规范发展。
“恶性循环被集采模式打破，‘中间商赚差价’的时代正走向终结。”江苏省常熟市纪委监委驻市卫健委纪检监察组组长陈建良告诉记者，由国家向药企直接招标，中标药企量价挂钩、薄利多销，相当于供需直接见面，厂家直销，中间省掉了巨额的销售费用，其中就包括药品回扣。
实际上，医药企业销售费用过高、研发投入不足一直是行业通病，而带量采购改革不仅释放了降价空间，还引领企业从传统的重销售理念转向成本和质量竞争。据统计，2020年A股医药上市公司销售费用近5年来首次呈下降态势，比2019年减少6%，研发费用比2019年增加22%，表明药企正从重销售向重研发转变。
“带量采购改革以来，许多企业的医药代表减员，这是我们希望看到的。企业应该围绕怎样推行合理用药，以及围绕研发和提升产品质量去发展。”复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿说。
4 监管既要从供给端发力，也要紧盯需求端，切断医药购销领域灰色利益链
“各医药从业人员请将相关信息在药学部备案”“即日起，不再接待未备案的医药代表”……去年12月1日起，《医药代表备案管理办法(试行)》正式施行，各大医院陆续发布公告，此前医药代表主要承担的销售职能也被明令禁止。
在2015年发布的新版《中华人民共和国职业分类大典》中，“医药代表”分类在大类“专业技术人员”之下，这也从一个侧面对医药代表的专业技能提出要求。
“随着一系列政策出台，医药代表这一特殊群体正在向高标准蜕变。”王震认为，我国的医药代表一度偏离轨道，但规范的医药代表的存在仍有必要。在国际上，医药代表被广泛认可和接受，他们一方面给医师和医疗机构带来更多的药品相关信息，为临床提供更多的治疗选择，协助医师合理用药，另一方面收集药品上市后的使用情况，尤其包括不良反应信息等反馈给相关制药企业，提出改进措施及处理办法，患者也会受益。
规范医药代表行业、还原医药代表本质，根源是要规范管理医药行业，构建“亲清”医商关系。去年以来，国家医保局探索建立了医药价格和招采信用评价制度，将医药商业贿赂等行为列入失信事项清单，通过守信承诺、信用评级、分级处置等措施，有效约束医药企业销售行为。记者从国家医保局获悉，目前已有近70家企业因失信违约行为被采取约束措施。
“医药企业对于回扣个案的罚款往往不敏感，但给予回扣会导致其丧失进入集采市场的机会，就会产生强大的震慑效应。”国家医保局价格招采司有关负责人说。
监管既要从供给端发力，也要紧盯需求端。8月12日，国家卫健委发布针对医疗机构及其工作人员的廉洁从业行动计划——从今年开始的接下来3年，将集中开展整治“红包”、回扣专项行动。“互联网+监管”行风举报平台也正在搭建中，医药购销领域腐败问题线索直报渠道将更加畅通。
切断医药购销领域的灰色利益链，必须坚持系统治理、依法治理、综合治理、源头治理，多部门联动、综合施策，构建使医药企业“不敢、不能、不想”给回扣、医疗从业者“不敢、不能、不想”收回扣的治理体系。
深化医药招采改革，以集中带量采购挤压药品、耗材价格虚高空间；积极推行医药购销“两票制”改革，有效减少流通环节；推动医疗机构健全药品、耗材、设备院内准入机制，强化对医院、科室“一把手”的权力制约……中央纪委国家监委驻国家卫健委纪检监察组坚持一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，以强有力监督推动国家卫健委、国家医保局、国家中医药局等部门切实履行行业监管职责，加强和完善医药购销领域腐败问题治理。
“医药购销领域腐败问题牵扯面广、涉及利益大、成因复杂、治理难度大，必须以更有力、有效的举措，驰而不息、综合施治，才能实现该领域的生态重塑。”驻国家卫健委纪检监察组相关负责人说，下一步将积极推动构建纪检监察机关、司法机关和行政执法机关协同联动、齐抓共管的联合惩戒机制，健全重大案件协商协作、联合执纪执法、信息通报、线索移送等制度，实现党纪政务处分、行政处罚和刑事处罚的无缝衔接。
多地加强数字化、智能化监管在医院廉政风险防范中的运用，借助数据实时共享等技术手段将医药购销置于“阳光”下。浙江省杭州市纪委监委紧盯医疗器械采购、医疗核心数据管理等廉政风险较高的领域，助推市卫健系统在首批数字化改革集成应用项目中上马7个相关场景，强化对医药代表内销行为管控。作为首批数字化改革项目先行试点之一，杭州市富阳区依托智廉医院平台，建立了全区医药代表清廉积分管理，并实现了对医药代表院内营销行为轨迹的大数据监管。